尿酸性腎病是腎臟疾病。
尿酸是嘌呤核苷酸代謝中相對(duì)不溶于水的最終產(chǎn)物。它給人類帶來了一個(gè)特殊的問題，因?yàn)樗娜芙舛扔邢?，特別是在腎遠(yuǎn)端腎元的酸性環(huán)境中。這是有問題的，因?yàn)槿祟惒痪哂心蛩崦?，尿酸酶能將尿酸轉(zhuǎn)化為更易溶解的化合物尿囊素。
尿酸性腎病分類
尿酸性腎病有三種形式的腎?。?/p>
- 急性尿酸性腎病
- 慢性尿酸性腎病
- 尿酸腎結(jié)石
盡管臨床特征各不相同，但這些疾病具有過量尿酸或尿酸鹽沉積的共同因素。
尿酸性腎病該怎樣治療？
尿酸性腎病治療藥物
急性尿酸性腎病治療
在透析治療之前，急性尿酸性腎病的治療不是很成功，死亡率接近50％。由于采用了包括預(yù)防和透析在內(nèi)的現(xiàn)代治療方法，尿酸性腎病已變得罕見。另外，當(dāng)它發(fā)生時(shí)，急性腎衰竭的預(yù)后非常好。沒有透析治療的需要降低血漿尿酸水平和腎小管內(nèi)的尿酸鹽濃度。
黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌呤醇是預(yù)防急性尿酸性腎病的一個(gè)里程碑。它阻止了次黃嘌呤和黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，從而降低了血清尿酸濃度和尿酸排泄。然而，次黃嘌呤和黃嘌呤的尿排泄量增加。次黃嘌呤具有高度可溶性，不會(huì)引起臨床問題。黃嘌呤比尿酸溶解性差，并且在服用別嘌呤醇的人的尿液中發(fā)現(xiàn)了沉淀的黃嘌呤。然而，這些沉淀物與腎衰竭無關(guān)，盡管有記錄的黃嘌呤腎病病例確實(shí)存在。
在正在接受化療的惡性腫瘤患者中，別嘌呤醇廣泛用于預(yù)防急性尿酸性腎病，并在白血病和淋巴瘤患者中獲得了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)。
別嘌呤醇的半衰期不到2小時(shí)，這是由于腎臟排泄和該化合物迅速轉(zhuǎn)化為其主要代謝產(chǎn)物羥基嘌呤醇造成的。羥基嘌呤醇是一種活性代謝產(chǎn)物，它可以降低血清尿酸濃度和尿酸分泌量，相當(dāng)于別嘌呤醇的一半。羥基嘌呤醇僅由腎臟消除，半衰期約為24小時(shí)。其清除率與肌酐清除率直接相關(guān)。由于別嘌呤醇的半衰期很短，其臨床效果可能是由羥基嘌呤醇介導(dǎo)的。
對(duì)于急性尿酸性腎病的最佳預(yù)防，別嘌呤醇應(yīng)在48-72小時(shí)內(nèi)服用，最好在癌癥開始治療前5天服用。如果這一目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)，尿酸性腎病就相對(duì)少見了。
在給藥時(shí)，必須考慮現(xiàn)有腎功能水平。在某些情況下，高尿酸血癥和急性尿酸性腎病是無法避免的，因?yàn)槟[瘤負(fù)擔(dān)大，化療嚴(yán)重，并且不能延遲化療，直到別嘌呤醇降低了血清尿酸濃度。
別嘌呤醇可導(dǎo)致危及生命的毒性綜合癥，其特點(diǎn)是彌漫性脫屑性皮疹，發(fā)熱，肝功能障礙，嗜酸性粒細(xì)胞增多和不明原因的腎功能惡化。有這種癥狀的病人中有80%的人之前就存在腎功能不全。
在腎功能正常的患者中，每天服用300-600毫克別嘌呤醇是安全的，并且達(dá)到治療水平的羥基嘌呤醇（血清濃度為30-100μmol/ L）。
患有終末期腎病的患者在單次300至600mg劑量后達(dá)到治療水平，并保持該水平直至下一次透析，此時(shí)血清水平將降低40％。因此，腎功能不全患者必須減少維持劑量，以避免羥基嘌呤醇的積累。
如果肌酐清除率約為50-90毫升/分鐘，則劑量應(yīng)為200毫克/天，對(duì)于肌酐清除率為10-50毫升/分鐘，劑量應(yīng)為每2天100毫克。在肌酐清除率低于10毫升/分鐘的患者中，劑量應(yīng)為每3天100毫克。
血液透析后，患者應(yīng)補(bǔ)充50％的別嘌呤醇劑量。
在6歲以上的兒童患者中，每天300mg別嘌呤醇是正常劑量。年齡小于6歲的患者劑量減少至150毫克/天。
目前還沒有對(duì)藥物對(duì)胎兒的影響進(jìn)行充分或嚴(yán)格控制的研究。
除了使用黃嘌呤氧化酶抑制劑來預(yù)防高尿酸血癥外，由大量液體攝入和溶質(zhì)和水利尿引起的高管狀流速也有助于保護(hù)腎臟免于產(chǎn)生高的，沉淀的尿酸鹽濃度?；颊邞?yīng)該每24小時(shí)用4-5升生理鹽水補(bǔ)充水分。如果患者水分充足且不能維持預(yù)期的尿量，則應(yīng)開始使用利尿劑。如果尿量仍然很低，請(qǐng)調(diào)整液體攝入量以匹配輸出，以避免液體過載。神奇養(yǎng)生網(wǎng) genyod.com
雖然缺乏證實(shí)其作用的證據(jù)，但理論上尿堿化應(yīng)增加尿酸的溶解度。高管狀流速是預(yù)防尿酸和尿酸鹽結(jié)晶的最重要因素，尿堿化只起很小的作用。使用的藥劑是乙酰唑胺，其保護(hù)作用也可能源于其利尿作用。施用碳酸氫鈉具有嚴(yán)重代謝性堿中毒，癥狀性低鈣血癥和磷酸鈣沉淀的固有風(fēng)險(xiǎn)，其本身可引起急性腎衰竭。因此，只有在嘗試糾正高尿酸血癥時(shí)，才應(yīng)將碳酸氫鹽治療納入預(yù)防方案。如果化療前存在高尿酸血癥，應(yīng)將碳酸氫鹽加入靜脈輸液中，目的是保持尿液pH值高于7.0。一旦糾正了高尿酸血癥，應(yīng)停止使用碳酸氫鹽治療。
偶爾，盡管使用別嘌呤醇，利尿劑和尿堿化，患者仍會(huì)進(jìn)展為急性腎衰竭。透析有助于以兩種方式管理急性尿酸性腎病。首先，它保護(hù)患者免受腎衰竭的并發(fā)癥（例如，高鉀血癥，體液超負(fù)荷，尿毒癥）。據(jù)報(bào)道，化療開始后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生致命性高鉀血癥。其次，透析是降低血清尿酸水平的有效方法。這很重要，因?yàn)榛加心蛩嵝阅I病的患者在血清尿酸水平降低之前不會(huì)恢復(fù)。在這方面，血液透析優(yōu)于腹膜透析，因?yàn)檠和肝鼍哂懈叩哪蛩崆宄剩s90-150mL / min，而腹膜透析為10-20mL / min）。
一旦血清尿酸水平降低，通常在1-4次透析后，腎功能的恢復(fù)通過快速利尿發(fā)出信號(hào)。通常，每4至6小時(shí)的透析期間血漿尿酸鹽水平降低50％。
拉布立酶是一種用于治療兒童腫瘤溶解綜合征的藥物。同時(shí)也是一種重組的尿酸氧化酶，可將尿酸轉(zhuǎn)化為尿囊素。理論上，這與將現(xiàn)有的尿酸轉(zhuǎn)化為非腎毒性代謝物相比具有額外的益處，與別嘌呤醇相反，其防止未來形成尿酸。
- 拉布立酶是一種昂貴的藥物，根據(jù)醫(yī)生建議使用，沒有證據(jù)表明它優(yōu)于別嘌呤醇和碳酸氫鹽的標(biāo)準(zhǔn)療法。
- 兒童患者服用劑量為每天0.15毫克/公斤或0.2毫克/公斤，最多5天。不良反應(yīng)包括皮疹，溶血和高鐵血紅蛋白血癥；其發(fā)生在不到1％的患者中。
慢性尿酸性腎病治療
由于缺乏證據(jù)表明高尿酸血癥本身會(huì)導(dǎo)致慢性腎?。ǔ松鲜龊币姷拿溉狈ΠY），目前的趨勢(shì)是不單獨(dú)治療高尿酸血癥以預(yù)防慢性腎病。
別嘌呤醇的顯著毒性和使用它的終身費(fèi)用使這種治療毫無根據(jù)。重點(diǎn)應(yīng)放在控制腎功能衰竭的其他危險(xiǎn)因素，如糖尿病和高血壓。
尿酸腎結(jié)石治療
尿酸腎結(jié)石治療的目標(biāo)是減少現(xiàn)有的結(jié)石大小并防止新結(jié)石的形成。通過減少尿酸的產(chǎn)生和增加其溶解度來實(shí)現(xiàn)這些目的。
減少主要以動(dòng)物蛋白形式存在的食物嘌呤可以顯著降低尿酸的產(chǎn)生。增加液體攝入量以維持2-3升/天的尿液可以通過最少的的不便達(dá)到。以0.5-1.5mEq/kg/d的劑量攝取碳酸氫鹽或檸檬酸鹽形式的堿，目標(biāo)是尿pH為6.0-6.5，是有效的。如果夜間尿液pH值下降，睡前服用單劑250mg口服乙酰唑胺通?？捎行ЬS持堿性尿液。
如果上述療法結(jié)石復(fù)發(fā)，尿酸排泄量大于1000mg/d，或者患者有痛風(fēng)，則應(yīng)使用別嘌呤醇。別嘌呤醇也適用于溶解或減少現(xiàn)有結(jié)石的大小，當(dāng)大而無阻塞的腎盂結(jié)石太大而無法通過時(shí)。
體外沖擊波碎石術(shù)可用于治療問題性結(jié)石，但對(duì)于尿酸結(jié)石的手術(shù)效果不如其他類型的結(jié)石。
